{"id":624,"date":"2020-03-10T10:45:08","date_gmt":"2020-03-10T10:45:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.cioffigiovanni.it\/?p=624"},"modified":"2020-03-12T18:36:53","modified_gmt":"2020-03-12T18:36:53","slug":"cura-del-piede-diabetico-acuto-e-cronico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.cioffigiovanni.it\/?p=624","title":{"rendered":"Cura del piede diabetico acuto e cronico"},"content":{"rendered":"\n
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Per piede diabetico si intende una complicanza cronica del diabete mellito, che causa alterazioni anatomo-funzionali di piede e caviglia, determinate dalla neuropatia e\/o dall\u2019arteriopatia occlusiva periferica.<\/p>\n\n\n\n

Considerato oggi come una sindrome decisamente invalidante, il piede diabetico pu\u00f2 comportare due quadri patologici ben distinti in base al meccanismo di danno che il diabete provoca al piede:<\/p>\n\n\n\n

\u00b0<\/strong> il piede diabetico neuropatico<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

\u00b0<\/strong> il piede neuroischemico<\/em><\/strong> (che interessa il chirurga vascolare)<\/p>\n\n\n\n

Tali quadri riconoscono due eventi fisiopatologici diversi, che possono anche sovrapporsi, e che implicano differenti percorsi diagnostico-terapeutici.<\/p>\n\n\n\n

Il piede diabetico \u00e8 neuropatico<\/strong> quando il danno \u00e8 provocato dagli alterati livelli di glucosio nel sangue sul nervo. Parliamo quindi di danno neurologico, ovvero il diabete danneggia le fibre nervose sensitive, motorie e vegetative dell\u2019arto. In questo caso la neuropatia si manifesta da una parte con perdita progressiva della sensibilit\u00e0, termica, tattile e dolorifica e dall\u2019altra con un\u2019alterazione anatomica del piede (appoggio plantare anomalo) che comporta aree di iper-carico che tendono ad ulcerare. In altre parole il paziente colpito da neuropatia diabetica tende a camminare male procurandosi ferite, ma avendo la sensibilit\u00e0 compromessa non \u00e8 in grado di accorgersi tempestivamente delle lesioni ulcerative della pelle, delle piaghe sanguinanti e delle infezioni che, se trascurate, possono diffondersi nei tessuti adiacenti ed evolvere in necrosi tissutale (gangrena).<\/p>\n\n\n\n

Il piede neuroischemico<\/strong> \u00e8 causato invece dal secondo meccanismo di danno che \u00e8 dovuto al deficit vascolare arterioso ovvero il paziente \u00e8 soggetto ad una riduzione del flusso di sangue al piede causato dall\u2019alterazione dei vasi sanguigni degli arti inferiori che in questo modo diventa ischemico e pi\u00f9 soggetto allo sviluppo di necrosi e gangrena.<\/p>\n\n\n\n

Le lesioni ulcerative della pelle dovute a problemi circolatori (vasculopatia) o dei nervi (neuropatia) possono manifestarsi nel piede e nella caviglia, provocando il rischio di infezioni pericolose che possono progredire e, se non trattate in maniera opportuna, possono rappresentare un fattore di rischio elevato per amputazione dell\u2019arto o di setticemia che mette a repentaglio la vita del paziente.<\/p>\n\n\n\n

Il chirurgo vascolare<\/strong> \u00e8 un membro della equipe multidisciplinare<\/strong> della cura del piede diabetico. Il suo ruolo \u00e8 quello di riportare il sangue dove necessita attraverso tecniche di angioplastica e stent<\/a><\/strong> o confezionando BY PASS periferici agli arti inferiori<\/a><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Epidemiologia del piede diabetico<\/strong><\/p>\n\n\n\n

All\u2019origine del piede diabetico, c\u2019\u00e8 il diabete, una patologia cronica metabolica causata da fattori ereditari e ambientali e in crescita esponenziale nel mondo a causa di: <\/p>\n\n\n\n

obesit\u00e0 provocata da abitudini e stili di vita scorretti (regime alimentare ricco di grassi, scarsa attivit\u00e0 fisica),<\/p>\n\n\n\n

aumento dell\u2019et\u00e0 della popolazione,<\/p>\n\n\n\n

controllo incostante dei valori glicemici e dei fattori di rischio cardiovascolare (colesterolo, ipertensione).<\/p>\n\n\n\n

Sebbene il diabete possa causare l\u2019insorgere di diverse complicanze che possono interessare tutto l\u2019organismo come patologie cardiologiche, insufficienza renale, cecit\u00e0 e problematiche riguardanti il sistema circolatorio e nervoso. Sono le lesioni ulcerative a livello del piede che comportano il rischio maggiore per la salute del paziente.<\/p>\n\n\n\n

Il diabete provoca complicanze ulcerative al piede nel 15% delle persone che soffrono di tale sindrome. Il 40\u201370% di tutte le amputazioni delle estremit\u00e0 inferiori \u2013 in primis il piede – \u00e8 correlata proprio al diabete mellito. In alcuni Paesi si registra una percentuale pari addirittura al 70\u201390%. Negli USA vengono eseguite ogni anno pi\u00f9 di 50.000 amputazioni del piede associate al diabete.<\/p>\n\n\n\n

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Oggi tuttavia in centri ospedalieri avanzati nel trattamento del piede diabetico \u00e8 possibile affrontare nuove ed efficaci terapie in gradi di ridurre il numero delle amputazioni che portano con s\u00e9 alta mortalit\u00e0 e elevati costi sociali. L\u2019impatto socio-sanitario del piede diabetico \u00e8 infatti estremamente oneroso, in termini di spesa sociale, in termini di morbilit\u00e0, di mortalit\u00e0 e di perdita di qualit\u00e0 di vita.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019obiettivo della comunit\u00e0 medico scientifica oggi \u00e8 \u2013 al contrario – il salvataggio dell\u2019arto e della vita del paziente, evitando amputazioni che riducano significativamente la qualit\u00e0 di vita.<\/p>\n\n\n\n

La sindrome<\/strong> del piede diabetico \u00e8 considerata inoltre un marker molto potente di malattia cardiovascolare e quindi ha complicanze anche su cuore e cervello. Spesso il piede diabetico rappresenta il sintomo pi\u00f9 evidente di una malattia cardiovascolare diffusa che pu\u00f2 coinvolgere non solo le arterie dell\u2019arto inferiore, ma anche le coronarie, mettendo a rischio di cardiopatia ischemica.<\/p>\n\n\n\n

Per questo \u00e8 importante affidarsi a centri specialistici che basano diagnosi e terapia della patologia su un lavoro di equipe, con un approccio multidisciplinare nell\u2019interesse esclusivo del paziente che viene cos\u00ec valutato e seguito a 360 gradi.<\/p>\n\n\n\n

I risultati ottenuti dall\u2019approccio multidisciplinare parlano chiaro: oggi \u00e8 possibile salvare l\u2019arto al 90-95% dei pazienti. La sinergia delle diverse competenze professionali, l\u2019utilizzo di strumentazioni innovative, la solidit\u00e0 di una struttura all\u2019avanguardia sono gli elementi che permettono di ottenere risultati eccellenti nel trattare una complicanza del diabete che pu\u00f2 essere pericolosa. <\/p>\n\n\n\n

Prevenzione del piede diabetico<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Un programma di prevenzione del piede diabetico e la diagnosi precoce si sono dimostrati strumenti di assoluta efficacia nel combattere le pericolose complicanze della patologia.<\/p>\n\n\n\n

La prima forma di prevenzione del piede sono i controlli regolari, volti a verificare l\u2019entit\u00e0 del rischio che una persona affetta da diabete ha di assistere alla manifestazione delle complicanze tipiche. Nella maggior parte dei casi analizzare il piede permette infatti di evitare il degenerare della patologia.<\/p>\n\n\n\n

In base alle Linee guida recenti, la prevenzione del piede diabetico si articola in:<\/p>\n\n\n\n

\u00b0<\/strong> Identificazione del piede a rischio<\/p>\n\n\n\n

\u00b0<\/strong> Ispezione periodica ed esame del piede a rischio<\/p>\n\n\n\n

\u00b0<\/strong> Educazione dei pazienti, familiari e sanitari<\/p>\n\n\n\n

\u00b0 <\/strong>Calzature adeguate<\/p>\n\n\n\n

Trattamento delle lesioni pre-ulcerative<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Per identificare un paziente a rischio di piede diabetico \u00e8 fondamentale esaminare i piedi. La frequenza dei controlli va valutata sulla base della probabilit\u00e0 che si manifestino ulcerazioni. In relazione al livello di rischio, \u00e8 bene programmare controlli con il diabetologo che, a seconda dei casi, possono avere cadenza mensile, trimestrale e annuale.<\/p>\n\n\n\n

La regolare ispezione del piede consiste anche nel verificare lo stato di igiene e l\u2019uso di calzature adeguate. In seguito all\u2019esame del piede, ogni paziente pu\u00f2 essere assegnato ad una categoria di rischio che dovrebbe guidare la successiva strategia di prevenzione. Se un paziente diabetico presenta una neuropatia periferica, lo specialista andr\u00e0 ad indagare in anamnesi la presenza di storia di ulcere pregresse del piede o una pregressa amputazione arti inferiori, oltre alla presenza di deformit\u00e0 del piede.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019educazione, fornita in modo strutturato, organizzato e ripetuto al paziente svolge un ruolo importante nella prevenzione del piede diabetico. Le persone con diabete dovrebbero imparare a riconoscere i potenziali problemi del piede ed essere consapevoli dei passi da compiere quando necessario.<\/p>\n\n\n\n

Risulta infatti di primaria importanza che il paziente controlli quotidianamente il piede per verificare la presenza di lesioni o ulcere e, qualora si notassero e si manifestassero dolori, formicolii o assenza di sensibilit\u00e0, \u00e8 necessario recarsi in un centro specializzato.<\/p>\n\n\n\n

\u00c8 inoltre importante valutare da parte dello specialista se la persona con diabete (e ogni membro della famiglia o un accompagnatore) ha compreso i consigli forniti, se \u00e8 motivato ad agire e se ha sufficiente capacit\u00e0 di auto-cura. In caso contrario, \u00e8 necessario discutere con chi pu\u00f2 aiutare il paziente in questo compito: per esempio un non vedente non pu\u00f2 adeguatamente fare l\u2019ispezione. Dall\u2019altra parte gli operatori sanitari che forniscono le istruzioni, dovrebbero ricevere una formazione periodica per migliorare le proprie competenze nella cura per i pazienti ad alto rischio di ulcerazione del piede.<\/p>\n\n\n\n

Tali pazienti devono fare molta attenzione quando selezionano le scarpe da indossare: non dovrebbero essere n\u00e8 troppo larghe n\u00e9 troppo strette, e non dovrebbero avere bordi o cuciture irregolari. Tutte le calzature devono essere adattate per conformarsi alla biomeccanica e deformit\u00e0 del piede del paziente.<\/p>\n\n\n\n

Lo specialista valuta la forma della scarpa con il paziente in posizione eretta. Se la forma non \u00e8 adeguata a causa della deformit\u00e0 del piede, o se ci sono segni di carico anomalo del piede (ad esempio, iperemia, calli, ulcerazioni), indirizza il paziente per calzature speciali.<\/p>\n\n\n\n

In caso di rischio elevato, \u00e8 possibile utilizzare calzature in grado di ridurre il carico a livello plantare per evitare l\u2019insorgenza di ulcere. In caso di ulcere gi\u00e0 presenti, invece, si possono realizzare trattamenti locali di medicazioni e utilizzare apposite scarpe curative temporanee che riducono il carico nella zona ulcerata e permettono di muoversi senza poggiarvi il peso.<\/p>\n\n\n\n

Un\u2019altra raccomandazione<\/strong> espressa dalle Linee guida per la prevenzione del piede diabetico \u00e8 il trattamento di qualsiasi condizione pre-ulcerativa del piede. Questo comprende: la rimozione dei calli, la protezione delle vesciche o il loro drenaggio se necessario, il trattamento di unghie incarnite o ispessite, e la terapia per eventuali infezioni fungine.<\/p>\n\n\n\n

Va inoltre posta grande attenzione anche nell\u2019eseguire il taglio delle unghie in quanto il deficit di sensibilit\u00e0 soprattutto se abbinato ad una arteriopatia periferica pu\u00f2 far si che qualsiasi piccola lesione provocata su una cute fragile si possa trasformare in una pericolosa lesione che non va mai trascurata.  <\/p>\n\n\n\n

Sintomi del piede diabetico<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Il piede diabetico ha sintomi iniziali che possono essere: temperatura del piede notevolmente aumentata, mancanza di sensibilit\u00e0, presenza di bolle, tagli, graffi o ulcere.<\/p>\n\n\n\n

Uno dei pi\u00f9 frequenti sintomi del piede diabetico \u00e8 il formicolio, soprattutto quando si verifica di notte ed \u00e8 talmente frequente e insistente da interferire negativamente con la qualit\u00e0 del sonno. Il piede diabetico pu\u00f2 comportare tra i sintomi iniziali anche una strana sensazione di punture di spillo all\u2019altezza dei piedi e delle gambe.<\/p>\n\n\n\n

\u00c8 considerato uno dei sintomi pi\u00f9 evidenti del piede diabetico, anche la perdita di sensibilit\u00e0, con assenza di risposta agli stimoli termici, tattili e dolorifici degli arti inferiori. Se il piede diventa insensibile a ogni possibile stimolo esterno, se non percepisce con particolare fastidio anomalie di vario genere, dal contatto con superfici di varia consistenza o temperatura, fino a una scarpa troppo stretta, vuol dire che qualcosa non funziona.<\/p>\n\n\n\n

Il piede diabetico tra i sintomi ha anche segni estetici che vanno valutati con altrettanta attenzione. Parliamo di eventuali anomalie estetiche visibili sul piede: se, per esempio, la pelle degli arti interiori risulta stranamente fredda al tatto o \u00e8 pallida alla vista potrebbe trattarsi di un campanello d\u2019allarme.<\/p>\n\n\n\n

Il danneggiamento dei nervi pu\u00f2 far perdere al piede la sua fisionomia, creando deformit\u00e0 sulle quali si formano aree di carico patologico che possono dare vita a ulcere (in zone come la superficie plantare e le dita). Quando il piede non \u00e8 pi\u00f9 conformato correttamente, si tende a deambulare in maniera scorretta creando zone di elevata pressione che tendono a rompersi, creando cos\u00ec lesioni ulcerose che, se trascurate, si possono facilmente infettare. Se non trattate per tempo e nel modo corretto, le infezioni possono progredire fino a raggiungere i piani profondi della pelle per arrivare alle ossa.<\/p>\n\n\n\n

Un attento esame della condizione clinica \u00e8 necessario per comprendere la gravit\u00e0 della condizione. Esami del sangue per determinare l\u2019infezione, radiografie per scoprire i danni causati alle ossa o un eventuale stato di gangrena, ecodoppler per valutare le condizioni del sistema circolatorio, podografia sono alcune delle analisi necessarie per una valutazione approfondita della situazione.  <\/p>\n\n\n\n

Infezione piede diabetico<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L\u2019infezione del piede diabetico rappresenta una grave minaccia per l\u2019arto interessato e deve essere valutata e trattata tempestivamente. L\u2019infezione del piede diabetico non \u00e8 di facile e immediata diagnosi. Spesso infatti i segni o sintomi di infiammazione (rossore, calore, indurimento, dolore) vengono confusi con la presenza di neuropatia o ischemia. Altre manifestazioni quali la febbre – che sarebbe un campanello d\u2019allarme utile per l\u2019indagine diagnostica – sono assenti.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019infezione del piede diabetico pu\u00f2 essere:<\/p>\n\n\n\n

lieve (superficiale con scarsa cellulite)<\/p>\n\n\n\n

moderata (pi\u00f9 profonda o pi\u00f9 estesa)<\/p>\n\n\n\n

grave (accompagnata da segni sistemici di sepsi).<\/p>\n\n\n\n

Se non trattata adeguatamente, l\u2019infezione pu\u00f2 diffondersi ai tessuti sottostanti, tra cui le ossa (osteomielite).<\/p>\n\n\n\n

Solitamente l\u2019infezione del piede diabetico coinvolge l\u2019avanpiede, specialmente sulla superficie plantare e sulle dita. Tuttavia il segno clinico pi\u00f9 comune nel caso di ferita infetta del piede in paziente con diabete \u00e8 l\u2019aumento di un liquido infiammatorio in corrispondenza della lesione. La presenza di piede gonfio, ulcera cronica o dita arrossate e tumefatte (dita a \u201csalsicciotto\u201d) dovrebbero sempre indurre il sospetto di infezione ed, eventualmente, anche l\u2019estensione del processo ai tessuti profondi. Effettuata la diagnosi clinica di infezione, il passo successivo \u00e8 determinarne l\u2019eziologia in modo da poter intraprendere un trattamento razionale ed appropriato, attraverso il prelievo di materiale dalla lesione infetta da sottoporre ad esame batterioscopico e colturale. Nel caso di infezioni gravi \u00e8 appropriata un\u2019emocoltura e, infine, una coltura su campione osseo aiuta nella diagnosi e nella terapia di osteomielite.<\/p>\n\n\n\n

Solo per i pazienti con infezioni lievi o moderate in assenza di segni sistemici e rilevante ischemia l\u2019infezione del piede diabetico prevede una terapia antibiotica. Il piano terapeutico complessivo considera sempre il controllo metabolico, il supporto idro-elettrolitico, valuta la necessit\u00e0 di intervento chirurgico e si fonda sulla terapia antibiotica stabilita sulla base degli agenti patogeni che vengono isolati.<\/p>\n\n\n\n

Nella cura della infezione del piede diabetico la terapia antibiotica tiene conto di una serie di fattori:<\/p>\n\n\n\n